carta intestata dell’azienda

                                     Gentile Sig./ing./arch./geom./P.I.…………………….			             via ………………………………………… n…............	                                     Cap………..Città…………………………………(….)                                                                                                         
Luogo,…………………..Data……………………..

Oggetto: delega di funzioni ai sensi dell’art. 16 del Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81

Il sottoscritto ………………………………………………. nato nel comune di …………………………………. (…)  il ………………………………… e residente in ……………………………………………………….. (…) in via ………… ……….………… ………… ……….., Codice Fiscale ……… ……………… …  in qualità di Datore di lavoro della Ditta / Società ……. ………… ……………… ………….. ….. ….. …. … …… ..con sede nel comune di …………… ………… …… ……………… … (…), via ……….. …… …… …… ……… ……… ……… ……… .., n ….        P.IVA: ………….. …… …….. ……………… con il presente atto, valido in ogni ambito operativo consentito, conferisce al Sig./ing./arch./geom./P.I …… ……… ……… ….… ……… ……. … (di seguito chiamato delegato), nato a … ……… …… ……… … …   …… …… …… ………il …… ……… ………… ……… …… e residente nel comune di ……… ……………. ………… …………… (…….) in via …….… … … … … … …. …………………………., n … Codice Fiscale  …… ……… ……… ……… ……… ., dipendente della sopra menzionata azienda, procura speciale in materia di Salute e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro, in merito alle seguenti funzioni:…………… …………. ………….. ………… ……… …….. …………. ……………. ………………….. ……………. …………… ……….. ………….. ……… …….. …… ………… ……..  Al fine di adempiere alle funzioni delegatele, con la presente le attribuisco pertanto: 

1.	tutti i poteri di organizzazione, gestione e controllo richiesti dalla specifica natura delle funzioni delegate, come di seguito meglio specificato: ………… ….. ……………… ……….………….. ………… …………… ……… ………… ……… …… …………. ………….. ………….. ………… ……… … … …… …… ………… ………………………. …………..  ………….. … …………………… ……… 
2.	l’autonomia di spesa necessaria allo svolgimento delle funzioni delegate, come di seguito meglio specificato: ………… ….. ……………… ……….………….. ………… …………… ……… ………… ……… …… …………. ………….. ………….. ………… ……… … … …… …… ………… ………………………. …………..  ………….. … …………………… ……… …… ……… …… ……… 
								
Il Datore di Lavoro (delegante)
								
								……………………… ……. ……

Il delegato dichiara di possedere tutti i requisiti di professionalità ed esperienza richiesti dalla specifica natura delle funzioni delegate, di cui conferma di avere piena conoscenza e che accetta senza riserve.  
                                
 Firma del Delegato: 

								                ………………………..